[부산,김해,양산,울산,창원]제자리움전 점막내암 D010 일반암 진단비 전액 지급 손해사정

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양성 종양은 비교적 서서히 성장하여 신체의 여러 부위로 확산, 전이되지 않고 제거하여 치유시킬 수 있는 종양을 말합니다. 특이한 경우를 제외하고 대부분의 양성 종양은 생명에 위협을 초래하지 않습니다.

이와 달리 악성종양은 급속한 성장과 침윤파괴적으로 성장 및 체내 각 부위에 확산, 전이되어 생명에 위험을 초래하는 종약을 말합니다. 즉, 암은 악성 종양과 같은 말이라고 이해해 주세요.

하지만 암 중에서도 치유가 쉬워 생명에 위협을 주지 않는 암도 있고 이로 인해 보험사와 많은 분쟁이 발생합니다.

대장암 진단을 받은 피보험자가 보험사에 일반암 진단비를 청구하면 보험사는 의료자문을 실시하고 원래 암종(D01)에 해당한다는 자문을 받아 일반암 진단비를 지급하지 않는 사례가 정말 많이 발생합니다.

보험약관에 규정된 암과 의사가 알고 있는 암이 다를 수 있기 때문에 이 때문에 암에 대한 정확한 진단이 내려지지 않아 일반 암 진단비를 청구하지 못하고 놓치는 사례도 정말 많이 발생합니다.

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㈜지산손해사정법인 부산센터에 의뢰하여 자신의 장소에서 암 진단비를 지급받은 사례를 소개합니다.

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전 세계에서 대한민국은 대장암 발병률이 가장 높은 나라이자 대장암 예방을 위해 대장내시경을 가장 많이 하는 나라입니다.

그래서 대장내시경을 통해서 악성 종양이 점막하층까지 침윤되기 이전 상태로 발견되는 경우가 많습니다. 이런 상태를 대장 점막내암이라고 합니다.

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약관에 명시된 대장점막내암이란 대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생한 악성종양세포가 기저막(basement membrane)을 뚫고 점막고유층(laminapropria) 또는 점막근층(muscularis mucosa)을 침범하였으나 점막하층(submucosa)까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장,

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의뢰인은 체하고 가스가 차 소화되지 않아 병원에서 진찰을 받았고 담당 의사가 장내시경 검사를 권유해 내시경 검사를 시행했습니다.

점막 내 종양이 확인되어 제거하고 조직검사를 한 결과 제자리움(D01)으로 진단되었습니다.

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제자리움(D01) 진단을 받은 의뢰인은 보험사에 보험금을 청구하였으나 보험사는 D코드의 제자리움종은 형태학적 분류코드가 상피내암 그리고 제자리움에 해당하므로 소액암 진단비를 지급하였습니다.

의뢰인의 조직검사 결과지를 분석해 보니 상피세포층에서 생성된 악성 종양이 기저막을 뚫고 점막 고유층까지 침범한 것으로 나타났습니다.

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의뢰인이 가입한 보험계약 약관에서는 상피내암이 객관적으로 다의적으로 해석되고 약관 조항의 의미가 명확하지 않아 작성자 불이익 원칙을 적용한 의뢰인에게 유리하게 적용되는 대법원 판례가 있습니다.

그리고 당사의 의료 자문을 하였고 점막내암종(D01)에 해당되더라도 M8140/3 악성신생물(C18~C20)로 진단할 수 있다는 의료자문 답변을 받았습니다.

의뢰인에게 유리하게 적용할 수 있는 대법원 판례와 의료 자문을 시행해 받은 답변을 객관적인 근거로 손해사정서를 작성하고 보험사에 일반 암 진단비 지급에 대한 의견을 개진했습니다.

보험사는 손해사정서를 검토하고 일반 암 진단비를 면책할 수 있는 근거가 없었기 때문에 의뢰인에게 일반 암 진단비를 지급했습니다.

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㈜지산손해사정법인 부산센터는 조직검사 결과지를 명확히 검토하여 의뢰인에게 유리하게 적용할 수 있는 당사의 의료자문을 실시합니다.

그리고 한국표준질병사인분류(KCD), WHO분류, ICD-0 등의 의뢰인에게 유리하게 적용할 수 있는 근거로 보험사에 대응하기 위해 일반암 진단비를 지급받을 가능성이 매우 높습니다.

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보험사는 합리적인 논리와 객관적인 근거를 갖추고 소액암 진단비를 지불합니다. 이러한 논리와 근거를 보험소비자는 대응할 수 없는 것이 현실입니다.

㈜지산손해사정법인 부산센터를 통해 보험사에 대응하면 정당한 권리를 찾을 수 있습니다. 모든 상담은 무료이니 언제든 연락주세요.